襄阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费结算管理办法

襄人社规〔2012〕1号

襄阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构

住院医疗费结算管理办法

各县（市）、区人力资源和社会保障局，各有关单位：

根据《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》，结合我市医疗保险近年结算管理情况制定本办法。

一、结算原则、范围

（一）结算原则：总量控制，合理使用医疗保险基金，鼓励节约费用，充分发挥医疗保险基金的最大使用效率，保证基金安全。

（二）结算范围：本办法适用于参加了襄阳市城镇基本医疗保险人员在参保地定点医疗机构发生的住院费用中统筹基金支付部分的费用结算。

二、结算方式    

（一）总量控制。每年初，参保地医疗保险经办机构根据预算的本地当年医疗保险基金征收规模和各定点医疗机构实际情况，对每家定点医疗机构住院医疗费用确定一个年度总量控制标准。年终决算时，定点医疗机构当年实际发生的医疗费用超过总量控制标准的，超出部分医疗保险统筹基金不予支付。

（二）住院人(次)定额结算。在总量控制标准内，对定点医疗机构普通病种住院费用采取按住院人（次）平均费用进行定额结算的方式。根据总量控制标准、定点医疗机构管理及医疗状况、参保人员消费水平等，确定定点医疗机构每住院人（次）住院医疗费结算定额（含患者所有自负部分）。每月初，医保机构根据定点医疗机构住院人（次）结算上月住院医疗费用（以下称“月度结算”）。月度结算时，对于定点医疗机构上月住院医疗费用，扣除患者按规定个人支付费用后，其余费用医保统筹金暂按80%支付，余款待决算时支付。对普通病种住院费用每六个月决算一次，决算时，定点医疗机构决算期内人（次）均住院费用（以下称“人均住院费”）低于结算定额的，患者按规定支付后的费用医保统筹金全额支付，其实际发生费用与结算总量的差额部分30%补偿给医疗机构；超过结算定额的，患者按规定支付后，其余费用在结算定额内的部分医保统筹金全额支付，超过结算定额达10%及以内的部分支付50%，超过结算定额10%以上的部分不予支付。

（三）病种分担结算。对部分符合规定的病种（病种名称及标准见附一）实行分担结算方式。对实行分担结算的病种，患者住院医疗费达到结算定额1.5倍及以下的，患者按规定支付后的费用统筹金全额支付；达到结算定额4倍及以下的，支付90%；超结算定额4倍以上的，支付85%。按病种分担结算的住院医疗费，每月结算一次，不进行决算，但纳入年终考核。

（四）病种定额结算。对实施冠脉支架手术等6个病种（病种名称与结算标准见附二）实行病种定额（含患者自负部分）结算方式。按病种定额结算的病例，对于发生的医疗费用，患者按规定支付自付部分后，其余在定额标准内的费用由统筹金支付。

（五）精神病患者按天结算。对因精神疾病住院超过60天的， 60天以内的费用按普通病种定额结算办法结算；60天以上的医疗费用采取按天定额结算方式，具体标准为：二级及以上医院每天90元，其中统筹金支付75元（居民医保为65元），个人支付15元（居民医保为25元）；其他医院每天70元，其中统筹金支付58元（居民医保为52元），个人支付12元（居民医保为18元）。

三、计算公式

（一）普通病种月度结算

月支付费用=（上月出院患者累计总住院费-上月出院患者累计总自付费用）×80%

（二）普通病种决算

1、人均住院费低于结算定额的：每人（次）应支付费用=人均住院费用×决算期内统筹金支付比例+（结算定额-人均住院费）×30%

2、人均住院费高于结算定额10%及以内的：每人（次）应支付费用=结算定额×决算期内统筹金支付比例+（人均住院费-结算定额）×决算期内统筹金支付比例×50%

3、人均住院费高于结算定额10%以上的：将人均住院费中高出结算定额10%以上的部分去掉，其余费用按上述高于结算定额10%办法计算。

上述人（次）应支付费用乘以决算期内普通病种出院人次即为本决算期普通病种应支付总额，决算期应支付总额扣除月度结算已支付费用即为本决算期决算应支付费用。

（三）病种分担结算

1、住院费达到结算定额1.5倍及以下的：统筹金支付费用=住院费用-患者个人支付费用。

2、住院费达到结算定额4倍及以下的：统筹金支付费用=（住院费用-患者个人支付费用）×90%。

3、住院费达到结算定额4倍以上的：统筹金支付费用=（住院费用-患者个人支付费用）×85%。

（四）病种定额结算

统筹金支付费用=定额标准-患者个人支付费用。

（五）精神病患者按天结算

统筹金支付费用=住院天数×统筹金每天支付标准

四、结算程序

（一）参保患者出院时，定点医疗机构先与参保患者结算，患者按医疗保险规定结清应由个人支付的医疗费用。

（二）定点医疗机构每月25日前，将需办理医疗保险出院结算的相关材料报送参保地医疗保险经办机构审核。需报送的材料如下：

1、经医疗保险经办机构审核的参保患者入院通知单；

2、经患者或其代理人签名的住院费用一日清单；

3、医疗保险住院费用结算单；

4、医疗费收据原件；

5、医疗保险经办机构需调用的病案及其它有关资料。

（三）参保地医疗保险经办机构对定点医疗机构报送的材料进行审核。审核时，对违规行为、违规费用按规定进行处理。

（四）参保地医疗保险经办机构按月度结算结果，把应付总费用的95%按月支付给定点医疗机构，剩余5%的费用作为考核挂钩费用（县市定点医院按应付费用的10％作为考核挂钩费用），待年终考核后根据考核结果支付。

五、医疗行为监督

实行本办法后，各地医疗保险经办机构及定点医疗机构要加强对医疗服务行为的监督管理，防止、杜绝套取、浪费医疗保险基金和加重参保患者个人负担的行为，尤其对以下行为要严格按规定处理：

（一）分解住院或将转科病人按再次入院办理的：查实一例，按定点医疗机构结算定额的3倍扣款。

（二）定点医疗机构未严格控制市外转院人数，造成本单位全年市外转院人数超过规定标准的：超过部分按患者转市外期间的平均住院费用乘以超过人数从应支付医疗机构费用中扣除。其中，市中心医院全年市外转院人数不得超过本院住院人数的2%，其它医疗机构不得超过1%   （各县市人民医院转襄阳市外人数不超过3%）。

（三）对已明确应收入院或已住院治疗的患者，医疗机构医护人员要求其在门诊部或药店自费检查、治疗、购药的，按所发生费用的3-10倍从应支付医疗机构费用中扣除。

（四）在参保人员住院费用中，医疗保险范围外的项目费用及超过限额标准的医用大型材料费用三级医疗机构不得超过5%，其它医疗机构不得超过2%，超过部分从应支付医疗机构费用中扣除。

六、考核与结算

定点医疗机构的年度考核和费用结算按《襄阳市基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》有关规定执行。

七、定点医疗机构结算定额由当地医疗保险经办机构提出意见，报人力资源和社会保障局审查后确定。同时建立结算定额调整机制，根据医院业务、医疗费用及医保统筹金收入等变化情况适时调整。各县市（区）将本地定点医院结算定额标准报市医保部门备案。

八、本办法适用于城镇职工基本医疗保险、城镇及城乡居民基本医疗保险。

本办法自下发之日起实行。

附件：1、襄阳市基本医疗保险病种分担结算病种及标准

2、襄阳市基本医疗保险病种定额结算病种及标准

                   二○一二年二月八日

主题词：住院  结算  办法

襄阳市人力资源和社会保障局办公室            2012年2月10日印发

附件1：

襄阳市基本医疗保险病种分担结算

病种及标准

一、实施肾移植术、冠脉搭桥术、开颅手术、开胸手术、二尖瓣球囊扩张术、人工关节置换术或体内置放带锁髓内钉术、心脏瓣膜置换术及安装心脏起搏器、股骨骨折使用内固定材料及使用医保限价5000元以上高值耗材手术的病种。

二、部分脑血管意外患者

标准：符合下列条件之一的脑出血患者：

1、住院期间实施了开颅或微创手术治疗的；

2、脑干出血，住院一周以上的;

3、蛛网膜下腔出血，住院一周以上的。

三、重症胰腺炎

标准：达到临床诊断标准且诊断明确，住院时间一周以上者。

四、糖尿病足

标准：临床明确诊断，住院达十五天以上，住院期间实施了植皮手术或截肢（趾）手术者。

五、脊髓型颈椎病或颈椎椎间盘突出症，腰椎滑脱症

标准：临床明确诊断及手术适应症，行手术并术中使用内固定材料或植骨融合技术者。

六、部分恶性肿瘤患者

标准：恶性肿瘤患者符合下列条件之一：

1、宫颈癌手术治疗；2、X-刀治疗（适形放疗）;3、鼻咽癌首次放疗 ；4、恶性肿瘤患者临终前治疗（在医院住院一周以上至死亡）。

七、重症肝炎

标准：有下列情况中的二项或以上：（一）总胆红素大于171umol/L；（二）肝昏迷；（三）严重消化道症状，极度乏力；（四）凝血酶原活动度低于40%。

八、肝硬化失代偿期

标准：有下列情况中的二项或以上：（一）肝功能异常，且血浆白蛋白低于30g/L；（二）大出血；（三）严重感染；（四）重度腹水；（五）脾重度肿大。

九、严重烧伤患者

标准：住院达一周以上，且符合下列条件之一：（一）Ⅱ度烧伤面积≥40%;（二）Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积≥30%;（三）、Ⅲ度烧伤面积≥20%。

因烧伤部位或其它原因造成病情复杂的，适当放宽单独结算临床标准。

附件2：

襄阳市基本医疗保险病种定额结算

病种及标准

注：本表中“定额标准”指包括患者自负部分在内的所有住院费用。